Pseudonyme Skype:

Civilité:

Nom - Prénom:

Date de naissance:

Adresse-ville-pays:

Profession:

Téléphone:

Email:

Intervention(s) de votre choix:

-Questionnaire médical :

Quel est votre poids actuel ?:

Quel est le poids maximum atteint ?:

Quelle est votre taille ?:

Quelle est la taille de poitrine ?:

Fumez vous*?:

Si oui,combien Et depuis combien d’années?:

Consommez vous de l'alcool*?:

Suivez vous un traitement*?:

Si oui lesquels ?:

Combien de grossesses avez vous eu ?:

Avez-vous eu des césariennes*?:

Avez vous subi des interventions chirurgicales*?:

Si oui lesquelles?:

Avez vous déjà eu un cancer du sein*?:

Avez vous des antécédents familiaux de cancer du sein*?:

Avez-vous pratiqué une mammographie*?:

Si oui, depuis quand ?:

Le résultat est-il normal*?:

Suis-je prête et réellement déterminée à subir l'intervention*?:

Est-ce pour moi et moi seule que j’ai envie de subir cette intervention*?:

Suis-je consciente que cette opération ne me transformera pas en top model*?:

Suis-je capable d’identifier clairement la raison qui me pousse à souhaiter cette intervention*?:

Ai-je envisagé d’autres solutions que la chirurgie esthétique*?:

Le défaut dont je me plains m’est-il à ce point insupportable*?:

Les autres remarquent-ils le défaut dont je me plains*?:

-Antécédents médicaux :

Êtes vous allergique à un médicament*?:

Si oui,lequel(s) ?:

Autres allergies:

Avez vous une hypertension artérielle*?:

Avez vous un diabète*?:

Avez vous du cholestérol*?:

Avez vous déjà eu une phlébite*?:

Avez vous déjà fait une dépression*?:

Êtes vous sous antidépresseur*?:

Avez-vous subi le test HIV*?:

Si oui, résultats ?:

Autres Antécédents médicaux?:

-Antécédents chirurgicaux :

Avez vous déjà eu des interventions chirurgicales*?:

Si oui, lesquelles? :

Avez vous déjà eu des interventions de chirurgie esthétique*?:

Si oui,lesquelles? :

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